股骨头无菌性坏死是多种原因引起的股骨头供血紊乱,导致股骨头内骨坏死,继而出现软骨面塌陷,甚至发展为髋关节炎的一种进展性疾病,主要累及20~50岁人群。虽然关节置换手术的技术和材料取得了长足的发展,但这一类患者由于年轻、活动量较大,一旦采用关节置换去治疗,将面临感染、松动等手术并发症及远期翻修手术的挑战。因而,对于年轻的股骨头坏死患者,采用合适的保关节治疗方法就显得尤为重要。目前对于股骨头坏死的治疗尚无统一的方法,治疗方法的多变也带来了相当不稳定的保关节成功率。本研究小组采用中西医结合治疗股骨头坏死二十余年,积累了大量的临床经验。我们认为股骨头坏死的治疗不能一概而论,更没有一种方法可以解决所有类型的股骨头坏死,因而我们提出对于股骨头坏死应该根据不同的分期分型制定阶梯化的治疗方案,这样才能真正做到个体化治疗,提高股骨头坏死的保关节率。CJFH分型CJFH-A型股骨头坏死主要累及内侧柱,由于内侧柱在股骨头的生物力学中几乎不参与负重,因而对于此类患者可以只给予临床观察。CJFH-B型股骨头坏死累及中间柱和外侧柱,这一类型的患者由于股骨头内细胞水肿和局部炎症细胞的浸润,通常伴有股骨头内的高压状态。本研究小组对于此类病人采用微创死骨清除打压植骨异体腓骨棒支撑配合中药补肾活血汤来进行治疗,取得了不错的临床效果。CJFH-C型由于累及外侧柱,往往患者症状明显,甚至很多患者就诊时已经出现塌陷,这类患者治疗的难度极大,保关节的成功率非常不稳定,是股骨头坏死治疗的难点。CJFH-C1型股骨头坏死的特点是坏死区域累及三柱但外侧柱部分残留,治疗的关键在于重建外侧柱,而决定治疗方案的关键在于外侧柱残留的多少。在髋关节外展位X片上,如果外侧柱残留的健康骨组织超过承重区软骨覆盖的1/3,则可以行转子间内翻弧形截骨术;而如果外侧柱残留的健康骨组织少于承重区软骨覆盖的1/3,则可以行外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术。CJFH-C2型股骨头坏死的特点是外侧柱基本都处于坏死区,中间柱部分受累而内侧柱一般都大部完整。此类型患者的外侧柱往往都存在软骨下骨分离甚至已经出现承重区塌陷、软骨剥脱,因而通过内翻截骨或者打压植骨很难重建外侧柱,本研究小组在成功尝试股骨颈基底部旋转截骨治疗CJFH-C型尤其是C2型股骨头坏死。CJFH-C3型股骨头坏死除了外侧柱广泛累及外,中间柱和内侧柱也广泛累及,对于这一型股骨头坏死的保关节治疗难度极大,除了少部分年轻、有极其强烈的保关节意愿并且内侧柱残留健康骨组织部分大于1/3的患者可以尝试股骨颈基底部旋转截骨手术外,其他的此类患者以人工关节置换为主要的治疗手段。对于CJFH-C型各亚分型不同治疗方案的远期随访还在进行中,我们希望通过日后病例数的不断积累和随访时间的不断延长,能够将基于CJFH分型的这一阶梯化治疗方案不断完善,真正做到切实指导股骨头坏死的临床工作,提高股骨头无菌性坏死的保关节成功率。
各位病友,今天开始正式登录好大夫网站,增加新的渠道与大家沟通。江苏省中医院骨伤科关节组在沈计荣主任的带领下,近年来取得长足的进步,尤其在保髋保膝及微创关节置换方面得到了国内外同行的认可。在微创关节置换方面,本治疗小组在省内率先开展单髁膝关节置换(UKA)及经前路全髋关节置换(DAA)术,目前分别治疗髋、膝关节疾病患者均超过200例,术后恢复快,并发症少;在股骨头坏死保髋治疗中,我们采用中西医结合的方法,根据不同病情采用中药药物治疗、微创腓骨棒支撑、髋关节外科脱位打压植骨等不同的治疗方法,给每一个患者制定个性化的治疗方案,使我们的保头治疗成功率越来越高;对于成人先天性髋关节发育不良患者,我们不断探索,开展了髋臼周围截骨术这个经典术式,为此我还于2016年专程去伯尔尼小岛医院学习两月,为髋关节发育不良患者带来早期的手术干预。在关节疾病治疗的道理上,我们会不断努力,力争给每一位患者带来个性化的专业治疗,真正做到造福患者。
髋关节置换作为20世纪最成功的关节置换手术,为诸多髋关节疾病的患者解决疼痛的同时,带来了非常好的功能体验。21世纪开始在医务人员的不断努力下,微创髋关节置换的手术技术愈发成熟,让患者获得了更快的康复、更小的创伤、更好的功能。但是手术疤痕问题始终是髋关节置换手术患者心头的一丝担忧,尤其是对于年轻女性患者来说,东方女性一向内敛的性格可能让这个人群在术后就彻底告别了短裙甚至泳装的体验,我们省中医院最近开展的经Bikini入路全髋关节置换则很好的解决了这个问题。江苏省中医院骨伤科姚晨 髋关节手术入路 常用髋关节手术切口 目前直接前入路髋关节置换(DAA-THA)在国内越来越普及,也被日益证明是一种带来更快的康复、更小的创伤、更好的功能的手术技术,患者很早(术后第一天)就可以下地行走,基本可以做任何想做的动作而极少出现脱位,很快就能出院(术后3-4天),因而越来越被术者和患者所接受。我院沈计荣主任从2015年就在全省范围内率先开展DAA-THA技术,获得了很好的临床效果,本人则对DAA-THA技术进行改进,在我院首次通过Bikini入路进行髋关节置换,除了DAA手术所具有的各项优点外,还具备了切口美观,术后疤痕不明显的优点,尤其适合年轻爱美的女性。当然作为新近开展的工作,还有完善和提高的空间,给患者带来更好的就医体验。 术后切口情况 术后第一天下地行走
作为关节置换中效果最好的一个部位,髋关节置换的患者往往能获得非常好的关节功能恢复和非常高的手术满意度,尤其是随着假体材料的不断改进和日趋成熟,很多患者基本上做一次髋关节置换就可以满足毕生的需求。 但是在传统的术式下,我们作为关节科医生还是会反复叮嘱患者有些动作是不能做的,这也在一定程度上让患者选择手术治疗时有所犹豫。毕竟,传统的术式不管外侧切口髋关节置换还是后外侧切口髋关节置换都要切断部分髋关节周围及肌肉或肌腱才能到达髋关节,这样髋关节周围的软组织平衡就被打破了,容易出现极度活动度下关节脱位。自2015年开始我们开展了直接前入路(DAA)髋关节置换术,取得了非常好的临床效果,也给部分患者带来了实实在在的好处。髋关节周围的肌肉软组织都非常重要 1.DAA手术和传统手术的优势在哪? DAA手术是通过肌肉间隙从前方暴露髋关节并进行手术,所以没有髋周的肌肉或肌腱组织需要被切断,而且这个肌间隙内也没有重要的神经血管经过,因而是非常安全的真正创伤很小的手术。传统的髋关节手术需要切断髋关节后方非常重要的外旋肌群或外侧非常重要的部分臀中肌,软组织的平衡一旦打破,就容易出现脱位等情况。 2.DAA手术患者获益在哪? DAA手术对于医生来说操作相对还是比较困难的,需要克服比较长的学习曲线,甚至需要专门的培训和学习才能熟练掌握这个技术,但对于患者来说绝对是带来大大的益处。首先,因为不破坏髋周重要的软组织,伴随肌肉肌腱分布的神经不会被破坏,手术后的疼痛感会非常轻微,大约有近一半的患者感觉不到疼痛,手术体验感非常好。其次,术后没有活动限制,只要身体状况许可,麻醉清醒后就可以做任何活动,行走、上厕所都没有限制。在上述两点的综合下,很快就可以出院了,一般来说,正常情况下术后3-4天出院是没有问题的。 3.所有的髋关节疾病都可以做DAA吗? 和所有的手术一样,DAA也有手术适应症,一般来说,关节畸形严重比如说3-4度髋关节发育不良、严重骨质疏松、异常肥胖、大腿肌肉非常强壮以及髋关节翻修手术是DAA手术的相对禁忌症,所以说及早就医也很重要。 4.DAA手术没有并发症吗? DAA手术作为髋关节置换手术的一种,一样具有手术并发症,但是相比于传统手术,虽然文献报道没有显著的差异,但我们自己的患者术后脱位率明显降低,目前还没有遇到DAA术后脱位的患者。当然由于手术难度较高,术中出现股骨近端骨折的风险增加,这有赖于手术技术的不断提高尽早渡过学习曲线。其他的风险如假体磨损、感染、远期松动等手术风险都是一样存在的。 当然,手术方式只是手术效果的一个辅助因素,手术医生对手术的熟练程度也很重要,很多关节大师只做某一种术式效果也都很好,但是如果确实有更好的术式可以选择,何乐而不为。
关节置换作为关节疾病的最终解决方案,自20世纪进入我国以后,经历了几十年的发展,已经进入了一个比较成熟的时期,并且随着手术技术和手术材料的不断改进,关节置换的手术效果越来越稳定,尤其是髋关节,获得了各部位关节置换中最好的效果,甚至很多患者能完全达到正常的功能状态。那么该选择什么样的假体材料成了很多患者非常关心的问题,越贵的假体一定就越好吗? 首先了解一下髋关节假体的组成,一个髋关节假体主要由四个部分组成,包括髋臼杯、髋臼内衬、股骨头和股骨柄四部分,其中髋臼杯和股骨柄分别与宿主骨接触并固定,而股骨头和髋臼内衬则构成髋关节的摩擦界面。根据髋臼杯及股骨柄和宿主骨的固定方式分为骨水泥固定型假体和生物固定型假体;根据摩擦界面的不同又分为金属头、黑金头、陶瓷头以及金属内衬、聚乙烯内衬以及陶瓷内衬,由此搭配出来非常多种类的组合,那么该如何选择呢? 目前,髋关节初次置换假体主要分为半髋(股骨头置换)和全髋关节置换两种,对于半髋置换来说,和全髋关节置换的区别主要在于髋臼侧不进行关节面的处理,因而在术后髋臼侧软骨和金属股骨头活动时可能出现磨损,这一类患者主要是年龄大、活动量小、体重不大、髋臼侧软骨未出现非常严重的磨损的人群,一般主要是股骨颈骨折的高龄患者,以解决疼痛改善活动为主。当然笔者在日本访问学习时,也见到很多年轻的股骨头坏死患者采用半髋置换,待以后髋臼侧软骨出现问题了再改成全髋,这种做法在国内并不常见。 对于全髋关节置换,关于髋臼杯和股骨柄的固定方式,由于骨水泥技术的问题以及日后可能存在的翻修难度的问题,目前采用骨水泥型假体已经非常少了,除非极少数骨质疏松特别严重或者髓腔形态异常的患者,其他一般都选用生物型假体。当然不同产家的生物型假体材料也不太相同,但大都有很强的骨长入的能力,一旦自体骨组织长入到假体上这样的关节才能够获得稳定性。 髋关节作为全身最重要的关节承担着躯干向肢体传递应力的作用,因而对于髋关节摩擦界面的选择非常重要,因而常常和病人说的“你选什么样的材料”也是指的摩擦界面的选择,界面的摩擦系数越小,材料的磨损越小,假体的理论生存时间越长。目前最常用的材料的摩擦系数从小到大依次为(按髋臼对股骨头):陶瓷对陶瓷<高铰链聚乙烯对陶瓷<高铰链聚乙烯对金属<金属对金属,其中陶瓷材料还分为粉陶<黑金<黄陶,当然摩擦系数越小价格越越高。那是不是摩擦系数最小就是最好?也不一定,比如说陶瓷对陶瓷虽然摩擦系数非常小,理论使用年限可以达到30年以上,但这个界面是硬对硬的界面,在剧烈活动如蹦跳等情况下可能发生关节的异响甚至出现碎裂,而高铰链聚乙烯对陶瓷的界面虽然理论使用年限略微短一点但不会出现这样的情况。因而,到底选择什么样的材料,要根据患者的年龄、活动度或生活习惯以及患者的经济状况综合选择,并不代表最贵最好的材料一定能使用最长的时间,我反复和我的患者讲的三句话:1.不管什么材料,没有人能包你用多少年。2.同样的材料,在不同的两个人身上使用的时间是一定不一样的。3.医生能做的就是在你的经济承受能力以内给你建议性价比最高的材料。
髋关节是人体非常重要的一个关节,是躯干和双下肢连接的枢纽,身体的重量都通过双侧髋关节向下传导,因而一旦髋关节出现问题,会对个体的活动产生极大的影响。髋关节和膝关节不太一样,处于髋部软组织深部,周围有许多强大的肌群附着,因而非常稳定,并且疼痛的表现多种多样,腹股沟、臀部、大腿前方、髋部外侧甚至膝关节都可能出现髋部病变引起的症状,因而在临床诊断上带来困难,经常出现漏诊、误诊的情况。当然,在极大的暴力之下,髋关节也会出现外伤如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼骨折甚至脱位等,这些诊断相对简单,不在今日讨论的范畴。对于年轻患者来说,髋关节出现症状很大一部分是髋关节发育异常引起的,随着对这一类疾病认识的不断深入,解决的方法和手段也越来越多,治疗的效果也越来越好。这其中最常见的一种异常就是先天性髋关节发育不良,简单来说就是头大帽子小,髋臼的形态异常引起髋臼窝无法很好的覆盖股骨头,导致髋臼承受的应力异常集中,很早就出现软骨磨损引起髋关节疼痛。这一类患者一般在10+至30+年龄出现症状,并没有剧烈的运动或负重史,行走就会出现疼痛,一旦出现症状就说明已经有软骨或盂唇等器质性损伤,需要尽早处理改变髋臼的负重,目前对于这类患者最好的治疗方法是髋关节周围截骨术,能够从根本上改善髋关节负重,甚至能够逆转已经出现损伤的软骨。如果髋关节发育不良继续进展,在40-50年龄段就会提前出现继发性的髋关节炎,这时就只能通过髋关节置换来治疗了。在我们科,行髋关节置换的患者中约30%是由于髋关节发育不良继发骨性关节炎引起的,这也和越来越早的筛查发现和早期干预有关,在日本这个数字则是80%。在年轻患者中,另一个很常见但非常容易遗漏的疾病是髋关节撞击症,因而很多患者髋关节症状很明显,但辗转很多医院也查不出到底是什么问题。这一类患者通常有过度的运动史,比如从事跳芭蕾、体操等髋关节活动度大的运动,疼痛常常出现在特殊体位如髋关节屈曲位或者后伸位,一般行走并不会引起症状,因而对于这类患者查体非常重要。很多时候这类患者在普通骨盆X片上是看不出异常的,只有在特殊体位如DUNN位或蛙位片上才能看出,甚至需要做特殊的单髋核磁才能明确软骨和盂唇的损伤。对于这类患者,绝大多数可以通过髋关节镜或者外科脱位将异常增生的股骨头颈部或髋臼前后缘进行成形来解除引起撞击的因素,当然,对于髋臼后倾引起的前方撞击,需要更详细的检查和评估,有时甚至需要做髋关节截骨手术。简单来说,这类病变早发现、早治疗,和髋关节发育不良一样是可以从根本上解除致病因素甚至完全治愈的 。除了这两个发育性的异常,年轻患者中髋关节常见的另一个疾病就是股骨头坏死了,疾病一般有明显的诱因,比如各种情况引起的激素长时间、大剂量的使用;比如酗酒;比如外伤引起的股骨颈骨折后;甚至有时妊娠及生育的女性也会出现股骨头内水肿高压这样的股骨头坏死的前期症状。对于年轻患者来说,不同的疾病程度、不同的坏死范围和坏死位置处理的方法都不尽相同,但所有的手段都是为了延缓疾病的进展,尽量拖延需要关节置换治疗的时间。目前对于股骨头坏死的外科治疗,仍然有很多的争议,但个性化、阶梯化的治疗方案已经越来越被接受,绝没有一种方法能治疗所有的股骨头坏死,针对不同情况提供不同的治疗方案可以大大提高股骨头坏死的治疗效果。当然,对于复杂的髋关节来说,可能出现的问题远远不止这三个疾病,还有很多很多其他的情况需要鉴别和处理。对于年轻人来说,髋关节重建存在着极大的潜力和无限的可能,早期诊断早期干预有时会带来极佳的效果,当然这需要医患的共同努力。
股骨头坏死作为骨科最常见的疾病之一,是骨科永远绕不过去的话题,最主要的原因在于治疗的不确定性和不规范性,这也是为什么社会上有那么多治疗股骨头坏死小广告的原因。在临床上我们也遇到很多患者,被“包治”“包好”这一类的广告迷惑了双眼,结果不仅仅把看病的钱都花光了,还错过了合理治疗的最佳时机,令人扼腕叹息。 要认识股骨头坏死,首先要知道容易引起股骨头坏死的原因。一般来说90%的股骨头坏死由使用激素、过度饮酒和髋部外伤尤其是股骨颈骨折这三大因素引起。比如说非典时期大批患者使用了大剂量的激素治疗,引起了激素性股骨头坏死的爆发性出现;再比如说酒文化浓厚的地区会出现很高比例的股骨头坏死发生率。当然,还有少部分的患者没有什么特殊的病因,属于特发性股骨头坏死。所有的原因都引起了股骨头内微血管的阻塞从而引起局部缺血从而导致股骨头坏死。 对于有股骨头坏死高危因素的人群,在医疗水平高度发展的当代,是完全可以通过早期的影像学检查得到诊断并早期治疗。早期出现的股骨头坏死在X片甚至CT上是无法显示的,只能通过核磁共振检查看到股骨头内细微的变化;而一旦X片上已经能够看到明显的坏死灶,则表明疾病已经进入中期甚至塌陷期。因而,对于短期内大剂量使用激素或长期小剂量使用激素的高危因素,每3个月左右一次的核磁共振检查可以帮助尽早发现股骨头内的病变。 对于股骨头坏死的治疗,确实是一个非常棘手的问题,就像人永远不可能踏进一条河流一样,世界上也没有完全一模一样的股骨头坏死患者。患者不仅仅年龄、性别、体重不尽相同,引起坏死的因素、坏死的分期、坏死的部位、坏死的范围也都完全不一样,因而,用某一种方法可以解决所有股骨头坏死是完全不可能的。对于股骨头坏死的治疗,我个人认为决定治疗方案的最重要的三个因素分别是:年龄、坏死部位和坏死的范围。 首先谈谈年龄,不同年龄对治疗的要求是完全不一样的。对于30岁以下年轻人来说,一旦出现股骨头坏死一定要积极治疗,因为一旦出现疾病进展甚至出现关节破坏需要行关节置换,这对于年轻人来说在以后会面临很多来自假体方面的问题甚至远期还需要1-2次关节翻修手术;对于已经出现塌陷或者坏死面积较大的年轻患者仍然要积极保头治疗,因为年轻人的生长潜能非常巨大,一旦给股骨头创造了一个新的环境,很多时候真的会给你一个奇迹。随着年龄的增长,生长的潜能会逐渐减弱,这时即使股骨头坏死的程度不重,骨修复的能力已经非常低下了,因而,对于50岁以上的股骨头坏死患者,尽量保守治疗实在不行再行关节置换,现在的假体材料非常成熟,很多情况下一次关节置换就可以使用终生。 除了年龄以外,坏死的部位和范围也是非常重要的因素。股骨头外形类似球形,但如果给这个球形划分区域的话则各个部位的作用完全不同。一般来说,股骨头可以分为内1/3,中1/3和外1/3三部分,其中内侧柱完全不承担应力,外侧柱承担了绝大多数的应力而中间柱则承受着较少的应力,这就决定了他们的重要性是完全不一样的。简单的来说,内侧柱的坏死对股骨头的功能只起非常微小的作用,这种情况下只需要定期观察或药物对症治疗即可;外侧柱是躯干与肢体的连接部分,相当于房屋的承重大梁,一旦这个部位出现骨坏死极有可能出现坏死进展甚至塌陷,从而引起疼痛甚至功能受限;中间柱地位介于两者之间,如果坏死范围在扩大,症状在加重,还是尽早治疗吧,如果没有明显进展又害怕手术,观察观察中药调理调理也无妨。 关于治疗方法,江湖上流传着太多太多,光手术方法就有数十种,我们科室经历几代医生的不断摸索,现在基本形成了中药保守治疗、钻孔髓芯减压PRP注射、微创死骨清理打压植骨异体腓骨棒支撑、经粗隆间内翻截骨、股骨颈基底部旋转截骨这一系列阶梯化的治疗方案。 本人曾先后至瑞士伯尔尼小岛医院和日本广岛大学附属康复医院学习他国的股骨头坏死治疗方法,结合本科室临床具体情况,最近总结了一篇论文即将发表于《实用骨科杂志》具体介绍我们的治疗方法,简单而言就是根据每个患者的不同情况来个性化治疗,提高治疗的成功率。 作为患者来说,找到正规的医院、专业的医生,即可以把钱花在刀刃上,又不至于耽误治疗的时间。”包好“”100%治愈“的医院是不存在的,千万不要抱着种种幻想,掉进层层陷进。笔者分别在瑞士、日本师从Siebenrock教授和Yasunaga教授学习髋关节手术技术
提到关节置换,很多人会吓一跳,“什么?要把关节换掉?那可不行!”。其实关节置换并不是老百姓理解的那样,而且随着关节置换技术的不断改进和关节假体材料的不断成熟,关节置换已经成为非常成熟的一项手术,是20
作为一个关节科大夫,很多时候会面临这样的问题:“姚医生,我害怕手术,能不能不开刀保守治疗?”“姚医生,我不想这样一躺几个月,你赶紧给我手术吧。”“姚医生,开完刀会不会瘫掉不能动?”,做为大夫,你需要回答的不仅仅是“开”或者“不开”这两个简单的答案,而是要让患者意识到他自己到底处于一个什么样的情况,这样他才能自己做出正确的选择。随着对疾病认识的不断深入和手术技术的不断进步,关节外科所能解决的疾病种类越来越多,患者年龄层越来越小,对疾病处理的办法也越来越系统,这往往给患者带来不小的疑惑,我到底该如何选择?就拿最常见的膝关节来说,以往都是到了疼痛无法行走才做膝关节置换手术,对于年轻(关节外科所谓的年轻,一般是指60岁以下)的患者,都是先吃药控制下症状,熬到60岁左右再来手术,其主要原因是关节假体材料有一定的使用年限,过早采取关节置换手术面临着二次甚至三次手术的可能。但随着对关节炎病因的不断认识,相当一部分骨性关节炎都是由关节外畸形引起,从而引起股骨或胫骨的轴线异常,这部分患者通常存在内侧胫骨平台过低引起的内翻或者股骨外髁发育不全引起的外翻,而这些异常通过下肢站立位全长片可以很清晰的测量出来。因而在年轻尤其是50岁以下的膝关节炎患者,要尤其警惕关节外畸形引起的骨性关节炎,这一类患者完全可以通过截骨手术纠正力线达到治疗的效果,甚至远期完全不再需要行关节置换术;对于50-60岁患者,如果也存在关节外畸形,当然截骨手术一样有效,如果症状比较严重而畸形不太明显,可以考虑微创单髁膝关节置换尽量保留骨量;对于60-80年龄段患者,根据患者意愿、疼痛及疾病分期以及全身情况选择截骨、单髁或全膝关节置换;对于80岁以上的高龄患者,缓解疼痛成了主要的治疗目的,这时优先采取创伤小、恢复快的治疗方法,治疗的远期效果则成了次要考虑因素。当然,除了骨性关节炎,膝关节还有很多其他的疾病,如:类风湿性关节炎、强制性关节炎、痛风性关节炎等,这些疾病都是进展性的全关节疾病,不像骨性关节炎那样有时只累计膝关节的一个或两个腔室,找到病因延缓病情发展则成了最重要的治疗目的。对于髋关节来说,也和膝关节一样,需要根据不同病因、不同的疾病程度以及患者不同的年龄段来制定不同的治疗方案。临床上髋关节常见的疾病主要有:髋关节发育不良甚至引起骨性关节炎(DDH)、股骨头无菌性坏死、髋关节撞击症以及髋关节骨性关节炎,其中前三种疾病在20-30岁甚至更年轻的年龄段即可表现出症状,这时合理的通过影像学检查得到正确的诊断将对治疗有极大的指导意义。对于年轻患者来说,及时有效的治疗会延缓疾病的进展,保护好对关节最重要的软骨组织,推迟关节置换介入的时间。而且年轻患者的生长潜力巨大,给予合适的干预手段有时会达到非常惊叹的临床效果甚至会出现理论上不可出现的软骨修复。不管是发育不良还是股骨头坏死,一般保关节治疗的年龄分界线是50岁,一来随着年龄的增长,骨修复的能力越来越低,保髋的临床效果可能会打折扣;二来随着材料学的进步,髋关节置换作为临床效果最好的关节置换术,可以有长达30年以上的假体使用寿命,并且随着微创髋关节置换技术的进步(如我们开展的DAA经前路髋关节置换术),患者术后的功能可以恢复到正常关节的90%以上。时代的发展给了医生和患者很多幸福的烦恼,不管对于医生还是患者,治疗的方法越来越多,医生需要做的就是严格把握各项技术的适应症,给患者一个最优的建议;而患者也完全不必要去和其他人比较,看到极少数治疗效果不好的病例而不敢治疗,错过了最佳的治疗时间,他们所要做的就是了解自己的病情,根据医生的建议做出自己的决定。医者仁心,谁不想自己的病人好呢?
在门诊,经常会遇到这样的患者:“姚大夫,我已经做过核磁共振了,为什么还要拍X片?”,“姚大夫,检查太难约了,能不能把所有的检查一起开给我,我能一次性做完?”,“姚大夫,我已经拍过X片了,你怎么还要我拍X片啊”......诸如此类。每当此时,我都会一一解释,而大部分患者也都能理解,那到底为什么会有这些问题呢?其实,作为一个专科医生,他要求患者做的每一项检查都代表着他的诊疗思维,每一项检查都有医生想看到的内容。并不是每一个患者都需要做很多检查,但一定要做专业的有针对性的检查。首先说说X片,这个应该是骨科最基本但也是最重要的检查,毕竟我们的研究对象就是骨,而对骨成像最直接的就是X片。千万别低估了X片的价值,X片能够提供绝大多数最直接最有用的信息,但并不是每一张X片都是骨科尤其是关节科医生需要的片子。就拿最简单的膝关节正侧位片来说,站着拍和躺着拍完全不一样,很多膝关节疼痛的患者非负重位X片没有什么异常,但一旦负重状态下就可以看到关节间隙狭窄,反应了关节内软骨的磨损。髋关节就更复杂了,除了负重与非负重的区别外,Dunn位片可以显示股骨头前方是否有增生,65°斜位片可以显示髋关节前方的覆盖,外展位片可以评估股骨头外侧健康骨组织的范围......而很多医院的放射科甚至拍不出一张标准的骨盆平片。这就是为什么很多患者已经拍过片子还需要再拍片子的原因,因为他们做过的很多检查都反应不了真实的情况,都是无效的检查。现在越来越多的医生会把下肢最为一个完整的单元而不是几个独立的关节,双下肢全长片的作用也越来越强大,尤其是很多年轻的患者,早早的出现了关节炎,很多情况下都是力线异常或者关节外畸形引起的,双下肢全长片可以避免很多漏诊及误诊的出现,对患者来说可以获得更全面的评估和更准确的治疗。CT和核磁现在基本都已经普及,在这方面中国的患者应该说是非常幸福的,我曾经在美国、瑞士和日本访问过,这些国家的CT和MRI检查不仅预约的周期很长,而且非常昂贵,就拿美国来说,一个核磁检查需要花费接近2000美金,预约周期通常在一个月以上,而在国内不仅价格低廉(通常一个部位500元左右),而且预约周期也就一两天。CT一般主要用来观察骨骼的细微形态并且能够通过重建提供三维的更为直观的图像,尤其是在骨骼存在发育异常或者以前关节做过手术的患者中更为重要,当然在骨骼创伤尤其是粉碎性骨折中,CT的优势更为明显。在关节疾病中,一般CT主要用来评估骨骼形态和调查患者的骨量,比如说在先天性髋关节发育不良的患者,CT不仅可以用来评估髋臼外侧的缺损,还可以评估髋臼的开口方向以及股骨近端的形态,如果将CT图像通过三维成像并3D打印,将给医生提供非常直观的图像并制定更详细的解决方案;在股骨头坏死患者,CT也是非常重要的评估手段,因为股骨头坏死治疗方案的制定和预后的评估中,一个非常重要的观察指标就是股骨头有没有塌陷,这些细微的变化逃不过CT的成像。而在关节置换后翻修的患者中,CT的重要性就更不用提了,残留的骨量是否足够?是否需要植骨甚至特殊假体?这些问题的答案都需要CT检查去明确。作为辅助检查中高大上的核磁共振检查,很多患者都觉得做完MRI就一步到位了,其实并不然。MRI的优势在于观察软组织和软骨,在于观察骨组织的早期细微病变,比如说关节软骨的轻度退变、股骨头坏死的早期改变、韧带和肌肉组织的病变,而一旦疾病进展到比较严重的程度,比如说关节炎四期关节间隙完全消失,股骨头坏死III-IV期已经出现塌陷,这时候再做核磁共振并无太大的临床指导意义。当然,还有很多其他检查项目,如B超、骨密度、ECT等等,都有其特殊的对象群体,这些都有赖于医生对每一个患者不同病情的判断。作为一个工作了十余年的关节专科大夫,我可以负责任的说,对患者的每一个检查都有其特殊的作用和目的,辅助检查是医生给患者判断病情的必备的武器。当然万事都有例外,遇到下述情况可酌情考虑:不问病情不查体上来就开检查的;从不看片子只看检查报告的;您可要悠着点了。